Заявление № 1000510315 от 15. 12. 2017 г.

на заключение Договора добровольного страхования жизни

(является неотъемлемой частью Договора добровольного страхования жизни)

 1.Страхователь

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения Пол: М Ж Идентификационный номер

Паспорт/Свидетельство о рождении:
Серия
выдан

когда Адрес регистрации

(индекс, страна, область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

Гражданство Номер телефона E-mail

Адрес корреспонденции
(Если не совпадает с адресом регистрации)(индекс, страна, область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

Место работы Должность (профессия)

Обязанности

Страхователь не является Застрахованным лицом


2. Застрахованное лицо (Заполняется, если Страхователь не является Застрахованным лицом)

ФИО

Дата рождения Пол: М Ж Идентификационный номер

Паспорт/Свидетельство о рождении:
Серия
выдан

когда Адрес регистрации

(индекс, страна, область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

Гражданство Номер телефона E-mail

Адрес корреспонденции
(Если не совпадает с адресом регистрации)(индекс, страна, область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

Место работы Должность (профессия)

Обязанности


3. Условия страхования

Заявление 1

Срок страхования: лет
Валюта страхования: Гривна Евро Доллар США Рубль Грамм золота

Периодичность оплаты страховых взносов: ежегодно 2 раза в год ежеквартально ежемесячно одноразово

Периодичность страховых выплат : одноразово   Индексация (6%)

«Классика Жизни»

Страховой взнос

+ -

Дожитие Застрахованного лица до окончания срока действия Договора страхования

Смерть Застрахованного лица в результате болезни или несчастного случая

Смерть Застрахованного лица в результате несчастного случая

Смерть Застрахованного лица в результате транспортного происшествия

Стойкая потеря трудоспособности (Инвалидность 1 группы) Застрахованного лица в результате болезни или несчастного случая

Стойкая потеря трудоспособности (Инвалидность 2 группы) Застрахованного лица в результате несчастного случая

Освобождение от уплаты страховых взносов в случае инвалидности 1 группы Страхователя

«Классик Инвест»

Страховой взнос

+ -

Дожитие Застрахованного лица до окончания срока действия Договора страхования

Смерть Застрахованного лица в результате болезни или несчастного случая

«Классики»

Страховой взнос

+ -

Дожитие Застрахованного лица до окончания срока действия Договора страхования

Смерть Застрахованного лица в результате болезни или несчастного случая

Смерть Страхователя в результате болезни или несчастного случая

Освобождение от уплаты страховых взносов в случае смерти или инвалидности 1 группы Страхователя


Заявление 2

Срок страхования: лет

«Травматизм»

Страховой взнос

100

200

300

400

500

Страховая сумма

Смерть Застрахованного лица в результате болезни или несчастного случая

10

10

10

10

10

Страхование телесных повреждений в результате несчастного случая (для лиц от 3 до 60 лет), таблица 2.7. Правил страхования

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000


4. Выгодоприобретатели

ФИО Выгодоприобретателя

Адрес

Дата рождения

Риск

Доля в выплате, %

Смерть

Дожитие

Добавить выгодоприобретателя Удалить